مشاوره و روان درمانی- مشاوره تلفنی
در این وبلاگ به طور محدود تجارب بالینی و راهکارهای تجربه شده در مشاوره و روان درمانی را با همکاران و مراجعین عزیز در میان می گذاریم
کلمات کلیدی مطالب
نویسنده: دکتر بیوک تاجری - ۱۳٩٠/۱/۱٦

روی هم رفته این موضوع به نقش کلی دو عامل احتمالا مربوط به هم اشاره دارد: تنوع طبیعی در خصوصیات زیستی بعضی شیوه های غیراختصاصی وراثتی نشانه شناسی آسیب شناختی روانی. به علل رفتاری یا محیطی ‏ADHD‏ کمتر توجه شده است با وجود این مدارک موجود معدود حاکی از نقش محدود این عوامل است . مثلا ویلیس و لوداس , 1997 فرض کردند که ‏ADHD‏ نتیجه کنترل ضعیف محرک رفتار به وسیله امر و نهی های والدین است که ریشه در تکنیکهای ناهمسان کنترل کودک دارد.


اختلال کمبود توجه همراه با بیش فعالی یا ADHD(4)

 

روی هم رفته این موضوع به نقش کلی دو عامل احتمالا مربوط به هم اشاره دارد: تنوع طبیعی در خصوصیات زیستی بعضی شیوه های غیراختصاصی وراثتی نشانه شناسی آسیب شناختی روانی. به علل رفتاری یا محیطی ‏ADHD‏ کمتر توجه شده است با وجود این مدارک موجود معدود حاکی از نقش محدود این عوامل است . مثلا ویلیس و لوداس , 1997 فرض کردند که ‏ADHD‏ نتیجه کنترل ضعیف محرک رفتار به وسیله امر و نهی های والدین است که ریشه در تکنیکهای ناهمسان کنترل کودک دارد.مطمئنا مادران کودکان مبتلا به ‏ADHD‏ امر و نهی ها و عبارات منفی بیشتری به کار می برند هرچند که به نظر می رسد این امر تاحدی به لحاظ ماهیت تکلیف و سن کودکان باشد. علاوه بر این به دلیل اینکه تعاملات منفی مادر- کودک هنگامی که کودکان داروهای محرک مصرف می کند کاهش می یابد . به نظر می رسد که رفتارهای مادر احتمالا واکنش در مقابل مشکلات رفتاری مرتبط با ‏ADHD‏ است نه اینکه علت عمده آن باشد . در مقابل عوامل محیطی نقش مهمی در تعدیل شدت مشکلات کنترل رفتاری دارند.

براساس مدارک موجود به نظر می رسد ‏ADHD‏ با عوامل متعدد ارتباط دارد که ممکن است به طور مجزا و یا در ترکیب با یکدیگر باعث شروع نشانه ها شوند به نظر می رسد عوامل زیستی در شروع این اختلال در تعداد زیادی از کودکان مبتلا ‏ADHD‏ که مورد مطالعه قرار گرفته اند نقش مهمی داشته است.شاید بهتر باشد که به شیوه مشابه عقب ماندگی ذهنی به ‏ADHD‏ نگاه کنیم به این معنی که اختلال نمود نهایی و مشترک رویدادهای سبب شناسی متعدد است.

الگوی ژنتیکی اختلال ‏ADHD

اختلال کاستی توجه بیش فعالی در بین بستگان بیولوژیک درجه اول کودکانی که این اختلال را دارند بیشتر از جمعیت کلی یافت می شود.شواهد قابل توجه حاکی از تاثیر زیاد عوامل ژنتیکی بر سطوح بیش فعالی تکانشگری و فقدان توجه است که به صورت ابعادی اندازه گیری می شوند با وجود این تاثیرات خانوادگی مدرسه و همسالان نیز در تعیین اندازه آسیب ها و اختلال های توام اهمیت دارند. همچنین بررسی ها نشان داده است که درمیان اعضای خانواده چنین افرادی اختلال های خلقی و اضطرابی اختلال های یادگیری اختلال های مرتبط با مصرف مواد و اختلال شخصیت ضد اجتماعی شیوع بیشتری دارند.

تشخیص افتراقی

در اوایل کودکی متمایز کردن نشانه های کاستی توجه بیش فعالی از رفتارهای متناسب با سن در کودکان فعال ( مانند جست و خیز و شلوغ کردن ) ممکن است دشوار باشد. نشانه های فقدان توجه در کودکانی که هوشبهر پایین دارند و در موقعیتهای تحصیلی ای قرار گرفته اند که با توانایی ذهنی آنان تناسبی ندارد شایع است. این رفتارها را باید از نشانه های مشابهی که در کودکان دارای اختلال کاستی توجه بیش فعالی دیده می شود متمایز کرد.در کودکانی که عقب ماندگی ذهنی دارند تشخیص اختلال کاستی توجه بیش فعالی اضافی تنها زمانی باید داده شود که نشانه های فقدان توجه یا بیش فعالی از حد سن عقلی کودک فراتر باشد .

 

هرگاه کودک بسیار با هوش را در محیط های کسل کننده تحصیلی قرار دهند امکان دارد در کلاس فقدان توجه به تنهایی مشاهده شود اختلال کاستی توجه بیش فعالی را باید از مشکلات مربوط به رفتار گرا در کودکانی که به محیطهای نامناسب , نامرتب و آشفته تعلق دارند متمایز کرد .تاریخچه کامل الگوی نشانه ها که از افراد مطلع ( مانند پرستار بچه , پدربزرگ و مادر بزرگ و والدین همبازیها) به دست می آیند ممکن است به عنوان مکمل مشاهداتی که در مورد فقدان توجه بیش فعالی و توانایی خود گردانی متناسب با سطح رشد کودک در موقعیت های گوناگون به عمل می آیند سودمند باشند. افرادی که رفتار نافرمانی دارند ممکن است برای انجام کارها یا تکالیف مدرسه که مستلزم پشتکار است به این دلیل مقاومت کنند که مایل نیستند ازخواسته های دیگران پیروی کنند این نشانه ها را باید از پرهیز از انجام تکالیف مدرسه که در اختلال کاستی توجه بیش فعالی دیده می شود متمایز کرد. گاهی تشخیص افتراقی این اختلال مشکل است زیرا بعضی از افرادی که اختلال کاستی توجه بیش فعالی دارند اغلب به عنوان دلیل تراشی برای ناتوانی در انجام تکالیف محوله ممکن است برای کم ارزش جلوه دادن آنها نگرشهای مخالفت جویانه ثانوی را در خود پرورش دهند.

افزایش فعالیت حرکتی که ممکن است در اختلال کاستی توجه بیش فعالی رخ دهد می بایست از رفتار حرکتی تکراری که مشخصه اختلال حرکت کلیشه ای است متمایز شود . در اختلال حرکت کلیشه ای رفتار حرکتی معمولا متمرکز و ثابت است ( مانند حرکت نوسانی بدن و گاز گرفتن خود ) در حالیکه بیقراری و نا آرامی در اختلال کاستی توجه بیش فعالی معمولا تعمیم یافته است . بعلاوه افراد دچار اختلال حرکت کلیشه ای معمولا فعالیت افراطی ندارند و در کنار حرکت قالبی ممکن است کم تحرک باشند.

اگر نشانه ها برای یک اختلال روانی دیگر ( مانند اختلال خلقی ، اختلال اضطرابی ، اختلال تجربه ای ، اختلال شخصیت ، تغییر شخصیت به علت بیماری جسمانی و یا یک اختلال مرتبط با مصرف مواد ) توجیه بهتری داشته باشد تشخیص اختلال کاستی توجه بیش فعالی داده نمی شود . در همه این اختلال ها شروع نشانه های فقدان توجه به طور اخص پس از سن هفت سالگی است و سابقه سازگاری در مدرسه معمولا رفتارهای ایذایی یا شکایات معلم در مورد فقدان توجه بیش فعالی و رفتار تکانشی را نشان نمی دهد . هرگاه یک اختلال خلقی یا اختلال اضطرابی توام با اختلال کاستی توجه و بیش فعالی منحصرا طی دوره یک اختلال فراگیر رشد یا یک اختلال روان پریشی رخ دهد تشخیص اختلال کاستی توجه بیش فعالی داده نمی شود . نشانه های فقدان توجه بیش فعالی یا تکانشگری مرتبط با مصرف داروها ( مانند داروهای گشادکننده ریه ها , ایزونیازید و بیقراری حرکتی ناشی از مصرف دارو های نورولیپتیک ) در کودکان پایین تر از 7 سال به عنوان اختلال کاستی توجه بیش فعالی تشخیص داده نمی شود بلکه تشخیص اختلال مرتبط با سایر مواد که به گونه ای دیگر مشخص نشده است برای آن مطرح می شود.

مروری بر روشهای درمانی

گوناگونی ، تعدد ، فراگیری و مزمن بودن مشکلات رفتاری مرتبط با ‏ADHD‏ عرضه خدمات درمانی گوناگون در موقعیت های درمانی متفاوت را توسط متخصصان بالینی ایجاب می کند این امر ضرورت دخالت متخصصان سایر رشته ها مثل پزشک روان شناس مددکار اجتماعی و مربی آموزش ویژه را طلب می کند. تا هریک در برخورد با مشکلات خاص مهارتهای خود را به کار گیرند. بنابراین لازم است تعصبها و ضدیتهای حرفه ای را کنار گذاشت تا بتوان در برابر مشکلات عظیمی که برای کودک و خانواده اش ممکن است در مسیر رشد کودک ظاهر شوند خدمات لازم را عرضه کرد. درمانی برای ‏ADHD‏ وجود ندارد . حتی موثرترین درمانهای موجود نوعا کوتاه مدت بوده و برنشانه شناسی موضعی تاکید دارند شناخت مربوط به سبب شناسی اختلال که اندک هم هست کمک کمی در انتخاب درمان می کند .

در حالی که قراین جدید حاکی از این است که درمانهای طولانی مدت چند مدلی خطر ابتلا را در نوجوانان و بزرگسالان کاهش می دهد.اما نتایج بدست آمده از این مطالعات بهبودهای طولانی مدت قابل ملاحظه‌ای را نشان ندادند. راه دیگر که تاحدی در کاهش کوتاه مدت شدت مشکلات موثر است احتمالا این است که میزان عیب جویی ، انتقاد، محرومیت ، تنبیه و سوء استفاده بالقوه از کودک کاهش یابد. همچنین این مداخلات می تواند تا حدی موجب آرامش خانواده ها و معلمان و سبب تقویت و تضمین بیشتر برای استفاده از آنها شود بنابراین هدف درمان ،مهار اختلال است نه درمان آن و به مداخله مقطعی برای راهنمایی کودک در خلال سال های طولانی رشد مطمئنا نیاز خواهد بود.

اهداف عمده عبارت اند از :

فراخنای توجه ضعیف کودک ، تکانشگری یا فقدان خویشتنداری و نافرمانی در برابر دستورات نماد قدرت ( مثل رفتار قاعده مند ضعیف ) مشکلات همراه ممکن است در هر کودک مبتلا به ‏ADHD‏ وجود داشته باشد . این تکنیکها امکان شرح اجرای آنها را به تفصیل نمی دهد با وجود این در ادامه این فصل مباحث نسبتا کلی مطرح خواهد شد . ضمن مطالعه این مباحث دانشجو باید به خاطر داشته باشد که هدف از معرفی این تکنیکها ارائه راه میان بر برای درمان یا جانشین سازی آنها با تجارب عملی بالینی نظارت شده نیست.

دارو درمانی

استفاده از داروهای محرک برای درمان ‏ADHD‏ و اختلالات رفتار ایذایی مرتبط با آن تاکنون به طور وسیعی مورد مطالعه قرار گرفته اند .

بیش از 70 درصد کودکان مبتلا به ‏ADHD‏ که از چنین داروهایی استفاده می کنند بر اساس قضاوت والدین و معلم عملکرد آزمایشگاهی و مشاهدات مستقیم بهبود رفتاری نشان می دهند.در حالیکه تمرکز اصلی بحث حاضر بر روی استفاده از محرکهای روانی است پژوهشهای متعددی کارایی داروهای ضد افسردگی را در بهبود کمبود توجه همگام با تعدیل بی ثباتی خلق نشان داده است. در حقیقت ممکن است زیر گروههایی از کودکان مبتلا به ‏ADHD‏ باشند که با نشانه های اضطراب یا افسردگی مشخص شوند و به داروهای ضد افسردگی پاسخ بدهند.

داروهای محرک

به طور سنتی تجویز مصرف روزانه داروهای محرک بر اساس وزن کودک با استفاده از فرمول میلیگرم برای هرکیلو گرم است. مطالعات اخیر مربوط به میزان مصرف و پاسخ به دارو حاکی از این است که اثرات رفتاری منیل فندیت (‎ MPH ‎‏)به مقدار زیادی به مزاج بستگی دارد و برحسب تفاوت در وزن بدن تعدیل نمی شود. شواهد قابل توجهی وجود دارد مبنی براینکه ‏MPH ‎‏ و دیگر محرکها به طور قابل ملاحظه ای فرایندهای رفتاری شناختی و تحصیلی معینی را افزایش میدهند.مثلا مشخص شده است که ‏MPH‏ عملکرد کودکان مبتلا به ‏ADHD‏ را در آزمونهای آزمایشگاهی حفظ توجه , پاسخ دهی تکانشی , یادآوری کوتاه مدت و یادگیری تداعی را بهبود می بخشد . پیشرفت های حاصله ناشی از دارو درمانی در زمینه میزان دقت کودک بر روی تکالیف و امر درسی در کلاس به همراه کاهش همایند در رفتار ایذایی و ناآرامی نیز مشاهده شده است. پیشرفت در بهره وری تحصیلی و یادگیری عمدتا به ارتقای عمومی فرایند توجه نسبت داده می شود . تاثیرات رفتاری دیگر این داروها در ارتباط با افزایش فرمانبرداری انجام بازیهای مستقل و پاسخگویی به تعاملات اجتماعی با والدین معلمان و همکلاسان است. در واکنش به آن میزان امر و نهی های والدین انتقاد ها و تنبیه و سرزنش در مورد کودک اغلب کاهش یافته است. برخلاف مطالب فوق نتایج چندین مطالعه پیگیری بلند مدت درباره اثرات داروهای محرک کاملا مایوس کننده بودند . کودکان می توانند این داروها را به مدت 2 تا 10 سال استعمال کنند اما بهبود اضافی اندکی را نسبت به شروع درمان بروز می دهند.با وجود این باید خاطر نشان ساخت که نقطه ضعف های زیادی در این پژوهش ها وجود دارد ( مثلا شاخص های ضعیف پیامدی , شیوه های نامرتب تعیین عیار میزان مصرف دارو) که احتمال فراهم آوردن یافته های مثبت را به حداقل می رساند.

دکتر بیوک تاجری
دکترای تخصصی روان شناسی سلامت روان درمانگر- مشاور نوجوانان- اعتیاد- سکس تراپیست * *******عضو هیئت علمی دانشگاه ******** نایب رئیس جمعیت بهروزان * ******مشاور سازمان های دولتی ********اهم تالیفات - خشونت خانوادگی و اعتیاد - اعتیاد سبب شناسی و درمان - رابطه آسیب زا: آشتی یا جدایی - آسیب شناسی اجتماعی - راهنمای جامع داروهای روان پزشکی ** مرکز مشاوره پاسارگاد 09360565701 میعاد 66947381-3 ساعت تماس 14-20
کدهای اضافی کاربر :






Powered by WebGozar